Ищанову Тлеку Рахметоловичу
	Ф.И.О. 		
			
	паспорт серия ______ № 		
	кем и когда выдан 		

	адрес регистрации 		

			
	контактный телефон 		

Заявление.
Прошу вернуть денежные средства по оплаченному заказу № ______ 
в размере _______________________________________________ руб.
Причина возврата:
.
Прошу вернуть денежные средства на следующие банковские реквизиты (заполнить только в случае оплаты заказа через банк):
Р. с.: 
К. с.: 
БИК: 
Банк: 
Адрес банка: 
ИНН получателя: 
Получатель: 
Назначение платежа: 

Подпись:	Дата: